Лечение в Германии        17 февраля 2015        128         0

Жизнь без боли и прямая осанка — до глубокой старости.

Консервативное и оперативное лечение позвоночника.

Автор данной статьи — профессор Георг Градль, главный врач Клиники травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии в городской клинической больнице Мюнхена (Харлахинг).

Сегодня речь пойдет о поясничном отделе позвоночника или, выражаясь просто, о болях в пояснице.

Самой частой причиной болей в пояснице являются нарушенияв поясничном отделе позвоночника. Поясничный отдел — это самая нижняя часть позвоночного столба. Он состоит из пяти позвонков и слегка изогнут, с выпуклостью вперед Между двумя соседними позвонками расположены эластичные межпозвонковые (межпозвоночные) диски, выполняющие роль амортизаторов при нагрузках. В расплату за прямохождение человека, на поясничный отдел позвоночника, и особенно на самый нижний поясничный позвонок, приходится повышенная нагрузка. Именно эта часть позвоночника изнашивается раньше всего. Врачи называют это дегенеративными изменениями. Примером таких изменений служит грыжа межпозвонкового диска, артроз межпозвонковых суставов (фасеточный синдром) и относительное смещение тел соседних позвонков (спондилолистез).

Причем, с возрастом даже неповрежденные межпозвоночные диски становятся более плоскими, что выражается в снижении их высоты. В таких случаях в организме человека начинаются процессы, направленные на компенсацию постепенно увеличивающейся нестабильности позвоночника. Сюда относится образование на позвонках краевых разрастаний костной ткани и утолщение связок. Все эти явления, нередко сочетающиеся с грыжей межпозвонкового диска, могут привести к сужению спинномозгового канала — т.н. спинальному стенозу. Если в этот процесс вовлечены поясничные позвонки, то речь идет о стенозе позвоночного канала поясничного отдела (люмбальный стеноз).

 

Позвоночник выполняет важнейшую опорную функцию, которая связывает организм человека в единую систему. Однако, с годами он изнашивается. Бальнеологические процедуры, физиотерапия и массажи помогают не всегда. К операциям на позвоночнике в преклонном возрасте многие относятся критически. Здесь стоит привести пример 89-летнего Герберта Айхера (имя изменено), решившегося на такую операцию.

 

Мы встретили его в клинике, размахивающего тростью. Вообще-то она ему теперь не нужна. «Я взял ее для пущей уверенности», так сказал нам престарелый человек в возрасте 89 лет и пошел дальше бодрым шагом — по коридору к центральному выходу. По дороге мы узнали, что он торопился к своей машине, чтобы успеть сделать все запланированное на день. Несмотря на преклонный возраст, Герберт в посторонней помощи не нуждается и в магазины за покупками ходит сам.

Раньше он и сам не верил в то, что когда-то сможет так хорошо двигаться. Еще полгода назад ходьба даже на самое малое расстояние представляла собой серьезную проблему. Перед операцией Герберт Айхер мог передвигаться только низко согнувшись, маленькими шагами. И даже при этом ему приходилось то и дело останавливаться. Причиной этих вынужденных остановок была не одышка, а боль в спине. Эта боль отравляла ему жизнь очень долгое время. Из-за нее приходилось принимать очень сильные лекарства: более легкие болеутоляющие средства не помогали.

При этом врачи говорили, что, если боли усилятся, можно будет перейти на другой медикамент, который наверняка поможет. И вот, через некоторое время Герберт заметил кровь в кале. После быстрого чтения аннотации к лекарству стало ясно, что это связано с приемом таблеток. Герберт Айхер решил не травить себя дальше медикаментами.

На самом деле, долгий прием болеутоляющих средств вызывает самые неприятные побочные эффекты. «Болеутоляющие препараты действуют на желудок, вплоть до появления желудочных кровотечений», объяснил нам профессор Георг Градль, главный врач Клиники ортопедии в городской клинической больнице Мюнхена (Харлахинг). Именно это случилось с Гербертом Айхером. Конечно, он испробовал все возможное, чтобы избавиться от болей в позвоночнике. У Герберта, как и у многих других пациентов с болями в спине, болела поясница. Именно поясничный отдел позвоночника испытывает максимальные нагрузки на протяжении всей жизни человека. Расположенные между позвонками амортизаторы — межпозвонковые диски — становятся более плоскими. Межпозвоночные суставы изнашиваются, аналогично коленным и тазобедренным, поражаются артрозом.

Организм человека пытается самостоятельно свести вызванный износом ущерб к минимуму.

Но природой не дано сделать позвоночник вновь молодым. Организм, как выразился профессор Градль, может бороться с последствиями износа только одним способом — окостенением позвоночника и потерей подвижности. Для предотвращения расшатывания позвоночника вследствие уменьшения его стабильности, происходит образование новой костной ткани и утолщение связок. Чем медленнее этот процесс, тем меньше проблем он вызывет. Однако, при быстром изнашивании структур позвоночника организм не успевает компенсировать эти изменения. И тогда возникают боли — например, при сужении спинномозгового канала костными наростами.

На жаргоне врачей это явление называется спинальным стенозом или стенозом позвоночного канала. Увеличивающееся при этом давление на спинной мозг вызывает очень сильные боли. Нередко дегенеративные процессы приводят к сужению так называемых межпозвоночных или корешковых отверстий, из которых выходят спинномозговые нервы, ответвляющиеся от спинного мозга и ведущие к конечностям. При сужении корешковых отверстий поясничного отдела позвоночника боль отдает в одну или обе ноги. Иногда эти боли очень напоминают симптомы так называемой «витринной болезни», вызванной сужением сосудов ног и, как следствие, плохим кровообращением в ногах.

Страдающие этой болезнью люди способны преодолевать пешком лишь очень короткие расстояния, после чего боль в ногах заставляет их остановиться. Подобная картина наблюдается при сдавлении проходящих в ноги нервов. На медицинском жаргоне это явление называется «Claudicatio spinalis» (синдром нейрогенной перемежающейся хромоты). В таких случаях может помочь только освобождение сдавленного нерва путем увеличения свободного пространства вокруг него. Пациенты делают это часто интуитивно, сгибая спину при ходьбе, как, например, Герберт Айхер. В согнутом положении давление на нервы уменьшается. Именно поэтому многим пациентам легче передвигаться на велосипеде, чем пешком. Однако, по-настоящему снять боль можно только с помощью хирургической операции, при которой хирург удаляет часть образовавшегося костного нароста.

При этом профессор Градль не из тех, кто сразу хватается за скальпель, когда к нему обращаются пациенты с болью в спине.

Сначала он и его сотрудники пытаются использовать все возможности современного консервативного лечения. Сюда относятся физиотерапия, массаж, тепловые процедуры и криотерапия. Нельзя переоценить также значение оздоровительной водной гимнастики, по праву являющейся козырем в спектре физиотерапевтических процедур, поскольку вода уменьшает вес тела и снимает нагрузку с позвоночника. «Лишь при отсутствии должного эффекта от всех испробованных консервативных методов лечения, приходится оперировать», подчеркнул профессор Градль.

Чтобы побороть боль, Герберт Айхер также испробовал все другие возможности, прежде чем решиться на операцию, тем более в этом возрасте. Первым аргументом в пользу операции явилось нежелание лишиться способоности самостоятельно передвигаться из-за проблем с позвоночником, в состоянии полной физической и душевной бодрости. Разумеется, как сказал профессор Градль, возраст играет также немаловажную роль при решении вопроса о возможности и целесообразности проведения операции. «Но возраст — это всего лишь один фактор из многих, который можно сравнить с элементом мозаики». При хорошем общем физическом состоянии и отсутствии других болезней, увеличивающих риск осложнений во время операции (например, сердечных заболеваний), преклонный возраст сам по себе не может являться причиной отказа от проведения операции. «Позвоночник не должен препятствовать подвижности человека», как выразился профессор Градль. Кроме того: «Зачем связывать последние годы своей жизни с болью? Я бы тоже не стал мириться с такой ситуацией.»

Герберт Айхер мечтал вернуть свою подвижность, и потому согласился на операцию.

Конечно, он знал о том, что полностью избавиться от боли он не сможет даже после операции. И о том, что операция будет долгой. Врачи оперировали более трех часов. Им нужно было с большой осторожностью подобраться к спинному мозгу. Для этого хирургам пришлось сделать надрезы сбоку позвоночника, чтобы затем получить доступ к межпозвоночным суставам снизу. Удалив лишнюю костную ткань, они смогли увеличить свободное пространство вокруг спинного мозга. Этот хирургический метод, так называемый «undercutting», является особенно щадящим, поскольку не требует распиливания остистых отростков (костных отростков на теле каждого позвонка, которые можно нащупать, проводя пальцами по спине). Таким образом можно в максимальной степени сохранить естественную стабильность позвоночника.

Однако, в случае Герберта Айхера этого было недостаточно. Чтобы избавить его от боли, пришлось удалить большое количество костной ткани, сужающей позвоночный канал и сдавливающей нервные корешки. При этом нельзя было забывать о сохранении стабильности позвоночника. Чтобы выполнить оба эти условия, пришлось зафиксировать и, таким образом, обездвижить целый отрезок позвоночника. С помощью металлического крепления Градль и его коллеги зафиксировали четыре позвонка. «Даже сейчас иногда это просто необходимо», поделился с нами хирург.

Но, когда это возможно, он с радостью применяет современнейшие хирургические методики, позволяющие обойтись без искусственной фиксации позвонков, приводящей к обездвиживанию части позвоночника.

Несмотря на аналогию с природными процессами в организме по стратегии постепенного окостенения позвоночника с возрастом, нельзя забывать об одном существенном различии: В природе этот процесс длится многие годы, а при операции — всего лишь часы. Это означает, что соседние участки позвоночника должны принять на себя всю нагрузку, но при этом не имеют возможности постепенно приспособиться к ее увеличению, как это происходит в природе. «Такая моментальная перестройка системы позвоночника в ходе операции может привести к функциональному срыву», объясняет профессор Градль. Такая перестройка грозит новой опасностью — дегенерацией позвоночника после проведения операции.

Однако, Герберт Айхер не задумывается об этом, он просто счастлив, что к нему вернулась его былая подвижность. Операция на позвоночнике была проведена в мае. Герберт перенес операцию хорошо, без осложнений. Затем он прошел трехнедельный курс реабилитационного лечения на озере Тегернзе. Конечно, он хотел как можно быстрее встать на ноги, поэтому старательно выполнял все рекомендации врачей. Все старания были не напрасно. Теперь он, в свои 89 лет, в прекрасном настроении: «Жизнь становится лучше с каждым днем.» Теперь у Герберта масса новых планов. Очередная цель — многочасовая пешая прогулка вокруг озера Ригзе.

 

 «Зачем связывать последние годы своей жизни с болью? Я бы тоже не стал мириться с такой ситуацией.»

 

В каких случаях необходимо хирургическое вмешательство? Что нужно знать пациентам при болях в спине

У кого-то болит колено или тазобедренный сустав, у кого-то поясница. Не каждому дано наслаждаться осенью жизни без болей, особенно после многолетней трудовой деятельности.

Прожитые годы оставили свой след и на структурах скелета. Многие люди в пожилом возрасте страдают от последствий износа костей и хрящей.

При сильных болях в коленном или тазобедренном суставе можно принять радикальную меру и заменить разрушенный сустав на новый, искусственный. При болях в пояснице нужен совсем другой подход: ведь позвоночник не заменишь на новый. Ситуация осложняется еще тем, что поражения позвоночника приводят не только к болям, но и к сильному ограничению подвижности пожилых людей. «И они терпят и ждут, когда боль уменьшится, но этого не происходит. И однажды наступает момент, когда боль заставляет ограничивать обычные движения», так описывает эту ситуацию профессор Георг Градль, главный врач Клиники травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии в клинической больнице Мюнхена (Харлахинг).

Многие пациенты надеются, что операция быстро избавит их от боли. К сожалению, хирургическое вмешательство на позвоночнике далеко не всегда гарантирует отсутствие боли. С другой стороны, многим пациентам операция просто не нужна — им можно очень эффективно помочь консервативными методами. Физикальное лечение — это не только физиотерапия, но и массажи, водная лечебная гимнастика и целый ряд других процедур. При необходимости можно проводить интенсивное консервативное лечение в условиях стационара.

Кроме того, далеко не всегда компьютерно-томографические или рентгеновские снимки помогают решить вопрос о целесообразности проведения операции.

«Мы не оперируем рентгенограммы», твердо заявил профессор Градль. Видимые на снимках поражения позвоночника не всегда означают наличие болей. Данное высказывание было подтверждено результатами научных исследований. Начиная с определенного возраста, у каждого человека можно выявить первые изменения в позвоночнике. При этом далеко не все страдают болями в спине.

И наоборот, иногда у пациентов с очень сильными болями на рентгеновских снимках ничего особенного не обнаруживается. Но их боли не выдуманные, а самые настоящие. Они могут исходить, например, от мышечно-связочного аппарата. Кроме того, боли в спине, сохраняющиеся в течение долгого времени, могут завести в замкнутый круг: Непрекращающиеся боли плюс ограничение подвижности плюс его негативные последствия в повседневной жизни и особенно в отношении социальных контактов — такая ситуация приводит к душевным страданиям. Душевные переживания, в свою очередь, усиливают физическую боль, превращают ее в хроническую. В таких случаях необходима помощь психотерапевта.

Поэтому выбор наиболее подходящего времени для проведения операции на позвоночнике — непростая задача. Чтобы решить ее, необходим огромный опыт. Подготовка к операции осложняется также недостаточными возможностями оценки ситуации на основании одних только рентгеновских снимков. Очень важно заранее определить источник боли. Хороший спинальный хирург должен обладать способностями криминалиста, но опираться не только на собственное чутье, но и на мнение коллег. В спинальной хирургии, как и в онкологии, регулярно организуются междисциплинарные конференции врачей, на которых обсуждается каждый отдельный случай. Эту традицию перенял профессор Градль.

В клинической больнице Харлахинг в таких консилиумах учавствуют не только врачи-ортопеды и травматологи, но также нейрохирурги и специалисты физикальной медицины. На этих конференциях «нередко разгораются дискуссии», смеется профессор Градль. Огромную помощь в локализации первоначального источника боли оказывают врачи физикальной медицины и физиотерапевты.

Если же все возможности физикальной медицины исчерпаны, и болеутоляющие средства не приносят достаточного облегчения, то это еще не значит, что операция на позвоночнике неизбежна. Существуют и другие альтернативы хирургическому вмешательству. Так, многим пациентам помогает так называемая пробная инфильтрация проблемного сегмента позвоночника (инъекция местного анестетика) с последующей эффективной термокоагуляцией нервных волокон, являющихся проводниками боли. Еще один, также безнаркозный метод заключается в регенерации межпозвонкового диска с использованием гидрогеля.

«К счастью, наша клиника может предложить весь спектр современнейших методов», комментирует профессор Градль. Большую работу проводят и лечащие врачи, направляющие нам пациентов: до направления к нам они, в большинстве случаев, уже испробовали различные методы лечения боли в спине. В таких случаях действительно стоит проводить операцию. Тем, кто не может окончательно решить, делать ему операцию или нет, нельзя опираться лишь на мнение своих знакомых, которые уже оперировались по поводу похожих проблем со спиной. Ведь каждый человек индивидуален. При сомнениях лучше спросить еще одного врача: каждый пациент имеет право на второе медицинское мнение.

 

 


Типичные «слабые места» позвоночника

 

Bildschirmfoto 2015-02-17 um 01.25.07

 

 

 

 

 

 

Рыхлый (изношенный) межпозвонковый диск

Межпозвонковые диски представляют собой плотные, эластичные амортизаторы, обеспечивающие правильное взаимное расположение соседних позвонков и равномерное распределение давления на позвоночник. При рыхлости межпозвоночного диска возникает угроза ущемления нерва или несимметричного распределения нагрузки на позвонки.

 

Bildschirmfoto 2015-02-17 um 01.25.20

 

 

 

 

 

Изношенный суставный хрящ

Соседние позвонки сочленены между собой т.н. фасеточными (межпозвонковыми) суставами, расположенными на задней стороне позвоночного столба. Места стыковки этих суставов покрыты хрящом. Износ и истончение суставного хряща вызывает трение незащищенных суставных поверхностей друг о друга. Следствием этого может стать взаимное смещение тел соседних позвонков.

 

Bildschirmfoto 2015-02-17 um 01.25.37

 

 

 

 

 

Сужение спинномозгового канала

Вызванные возрастными изменениями костные разрастания, выпирающие межпозвонковые диски или утолщенные связки выпячиваются в просвет спинномозгового канала и давят на нервные волокна. У женщин эти нарушения наблюдаются чаще, чем у мужчин (соотношение 3:1).

 

 

Боль в пояснице: На рисунках изображены места локализации наиболее частых поражений, вызывающих боли в спине.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *